• TOP
  • クリニック案内
  • ドクター案内
  • 料金案内
  • Q&A
  • お問い合わせ

無料カウンセリング予約

■個人情報保護方針について
東京皮膚科・形成外科では情報保護方針を定め、患者様が安心してサービスを利用できるように個人情報の適切な保護に努めております。送信いただいた情報は、当クリニックが責任を持って適切なセキュリティ対策を講じ厳重に管理しておりますのでご安心ください。 お急ぎの場合はフリーダイヤル 03−3545−8000にお電話くださいますようお願い致します。

■携帯メールアドレスについて
携帯メールアドレスからお問い合わせいただいた場合、返信メールが届かないことがあります。 通常、お問い合わせ直後に送信内容確認のメールを入力いただいたメールアドレスにお送りします。 万が一届かない場合、お手数ですがフリーダイヤル 03−3545−8000 にお電話くださいますようお願い致します。
※ 未成年の方は親権者の同意書が必要です。


お名前 姓  名 
フリガナ セイ メイ
診療歴 ない ある
性別 男性 女性
年齢
電話番号  ※ご予約希望の方は必須項目です
E-mail フリーアドレスの方は返信が届かないことがございます。
 携帯電話の方はginzaikeda.comを指定受信設定して下さい。


 ※確認のためもう一度メールアドレスを入力して下さい
ご希望の連絡方法 電話 メール
都道府県
来院履歴 あり  なし
来院希望 クリニック 東京/銀座

ご予約 ご相談


ご希望来院日時


 

モニター募集中